一、 户内管道
1、表前管道（如有）：
明设□；暗设□；暗埋□；其它□
2、表后管道：
A：管道材质：
镀锌管□；铝塑管□；胶管□；不锈钢波纹管□；其它□
B：管道敷设：
明设□；暗设□；暗埋□；经过卧室□、卫生间□、客厅□。
3、管道腐蚀情况：
完好□；轻微□；中度□；较严重□；严重□；
腐蚀部位：
4、管道使用：
擅自改动：有□，无□；作为电器接地线使用：有□，无□；重物搭挂：有□，无□；搭挂部位：
二、表前阀门
1：阀门类型：
球阀□；旋塞阀□；其它□
2：开关操作：
正常□；不正常□（包裹□；无法正常开关□；无手柄□；其它□）
三、表后阀门
1：阀门类型：
球阀□；旋塞阀□；其它□
2：开关操作：
正常□；不正常□（包裹□；无法正常开关□；无手柄□；其它□）
四、计量仪表
1：安装位置：
厨房□；阳台□；其它□
2：通风情况：
敞开□；橱柜内□：无通风孔□；包封暗设□；其它□
3：表具情况：损坏□；轻微腐蚀□；严重腐蚀□
五、燃气灶具
1、熄火保护装置：有□：无□；
2、使用时间： 年 ；
3、连接管道： 不锈钢波纹管□；胶管□；镀锌管□；
铝塑管□；燃气专用软管□；其它□
4、胶管状况： 良好□；过长□；老化□；过期□
胶管暗设（埋）：是□，否□；胶管管夹：有□，无□
胶管穿墙有无套管：是□，否□；
5、灶前阀：球阀□；旋塞阀□；无□；其它□
六、热水器（热水锅炉）
1、排烟方式：直排式□；烟道式□；强排式□；平衡式□；
2、使用年限 年
3、安装位置：厨房□；客厅□；卫生间□；阳台□；
橱柜内□；其它□
4、排烟烟道：
A：安装烟道：是□，否□；烟道出户：是□，否□；
烟道管破损：是□，否□；其它□
B：烟道连接端口：热水器端完好：是□，否□ ；
室外端完好：是□，否□
C：排烟口：室外□；楼梯间□；公共烟道□；其它□
5、阀门及连接管道：
A：燃气专用阀：是□，否□
B：连接管道：不锈钢波纹管□；铝塑管□；胶管□；镀锌管□；燃气专用软管□；其它□
C：胶管状况：良好□；过长□；老化□；过期□；暗设□；
燃气专用：是□ ，否□；胶管管夹：有□，无□
七、气密性
燃气泄漏：无□，有□
泄漏部位：
八、重大安全隐患